2020年，超過1萬億元“躺在”全國個人醫保賬戶中分毫未動。但伴隨國內老齡化、發展不均衡等問題日益凸顯，醫保制度改革勢在必行。4月22日，中國政府網公布《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，個人賬戶迎來職工醫保建立后的首次重大改革。

至此，國內醫保長達23年的社會統籌和個人賬戶相結合模式即將落幕，三年過渡期后將迎來門診共濟時代。

據了解，醫保賬戶一般分為個人賬戶與統籌賬戶兩個部分，個人賬戶管看小病、買藥品，管小錢;統籌賬戶看大病、包住院，管大錢。而個人賬戶里的基金來源分為兩部分：個人所繳醫保費用以及單位所繳醫保費用。新規施行后，單位所繳醫保費用將不再劃入個人賬戶，而是被劃入統籌賬戶。

“減少了的部分并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉移，保障效能顯著放大。”國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東解釋稱。

值得注意的是，新規實施后，個人醫保還將實現報銷全家的醫療費用。新規指出，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

不過，對于如何識別是一家人等使用細則，新規并未給出具體規定，而是要求各省政府根據具體情況，在2021年12月底前出臺實施辦法。

除了家庭共濟之外，門診費用也納入了個人賬戶的支付范圍。“原來統籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導致老百姓但凡要報銷就得去住院。現在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。”國家醫保局副局長陳金甫指出，此舉一方面節省了基金支出，一方面保證醫療資源的合理使用。

“改革落地之后，門診保障機制全部實施的時候，我們初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。”樊衛東表示。

此次新規還對醫保賬戶在零售藥店買藥提出新措施。改革前，個人賬戶的使用渠道中，零售藥店占了較高比例。醫保局數據顯示，截至2020年底，全國定點醫療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出超2千億元。那么個人賬戶“入賬”縮水是否會影響到零售藥店呢?

新規指出，把符合條件的零售藥店納入統籌基金的結算范圍。也就意味著不只個人賬戶可以在零售藥店買藥，統籌基金也可以用于在零售藥店買藥。“具體來講，參保人在定點醫療機構門診就診后可以憑醫療機構開具的外配處方到藥店購藥，所發生的符合規定的費用與醫療機構享受同等的報銷待遇。”陳金甫說。也就意味著，零售藥店的“報銷能力”不僅沒有縮小，更有擴大之勢。

此外，以后符合條件的“互聯網+”醫療務也可以納入基本醫療保障范圍。也就意味著，符合條件的線上買藥和相關醫藥服務，基金也可以按規定給予支付。陳金甫預判：“對于藥店零售業來說，將會迎來更廣闊的發展空間。”

不過，陳金甫也指出：“過去老百姓職工醫保個人賬戶的錢基本上花在藥店了，個人賬戶上欺詐騙保也多發生在藥店，大家知道居然有藥店可以買保溫杯、保健品諸如此類的商品。但是，非治療性產品本就不應出現在醫保資金的支付范圍內，不能因為這些違規使用醫保資金的行為原先有就要繼續延續下去。”

關鍵詞： 個人賬戶 報銷全家 醫保門診