這是一場醫改阻擊戰中的“絕地反擊”——人均醫療費用約為全國平均水平一半;醫保報銷比例不斷提高，城鎮職工醫保基金卻從收不抵支到連續8年盈余;醫藥總收入增幅明顯放緩，醫院工資總額卻增長3.08倍。

9年多時間，三明醫改持續突破，直逼虛高藥價、過度診療，破立并舉，系統推進，撕開醫改“世界性難題”的一道口子，成為中國醫改“標桿”。

“狙擊”虛高藥價 三醫聯動率先“突圍”

一路走來，三明醫改在摸索中前進，始終不忘初心，把以人民健康為中心作為改革底線。

三明市副市長張元明介紹，2012年至今，三明醫改共經歷了三個階段：整治以賺錢為中心，推進以治病為中心、探索以健康為中心。

一年藥品耗材收入占比超60%——曾經，這座中國東南的工業小城醫療費用每年呈兩位數增長，醫保基金曾經面臨“穿底”風險。

高藥品耗材收入占比的背后是不合理的醫藥與醫療體制，藥品耗材在流通過程中層層加價，很多類似藥品使用商用名、化學名、通用名等多個名字，并采用不同規格、劑型，致使價格混亂，負擔壓給群眾與醫保。

藥品不為治病、醫生不為看病、醫院不為公益。三明醫改以“虛高藥價”為“狙擊點”，燒起了改革的“第一把火”。

三明市醫保局局長徐志鑾介紹，通過在全市范圍內推行醫院藥品耗材零加成銷售、執行“兩票制”、實行“一品兩規”、集中帶量采購等，對重點藥品使用情況實時監控，嚴控過度診療，三明市的藥品價格和醫療費用在改革后很快實現“斷崖式”下降。

以“兩票制”為例，三明在藥品和醫用耗材采購中，藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，減少了中間流通環節，有效遏制了層層加價現象。

打響醫改“第一槍”后，三明市很快借助治藥控費騰出的改革空間，系統推進醫療、醫保、醫藥領域的“三醫聯動”，同步推動藥品降價、醫療服務、醫保支付等領域改革，并在全國率先把分散在各個部門的醫保職能整合為醫療保障基金管理中心，承擔藥品限價采購與結算，增強議價能力，以醫保支付為杠桿，有力地撬動了醫務人員薪酬體制改革等一系列“硬骨頭”。

“自2013年以來，累計57.39億元轉化為醫院收入。”徐志鑾說，全市對8421項醫療服務項目進行價格調整，9次調整醫療服務價格，由醫保基金全額承擔。同時，推進按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費等精細付費方式，讓群眾看好病、少花錢，進一步規范醫療行為。

“2020年醫院工資總額15.57億元，比改革前的2011年增長了3.08倍。”張元明說，三明采取公立醫院工資總額制度，全員目標年薪制、年薪計算工分制等改革措施，提高了公立醫院人均收入，讓白衣天使在陽光下拿著體面收入。

占領“健康”高地 向“治未病”發起“總攻”

“現在每天都在吃高血壓藥。”48歲的陳家凎患有遺傳性高血壓病，曾經作為建檔立卡戶的他總是吃一段時間藥就停掉，因為負擔不起每天吃藥的經濟支出。

現在，陳家凎會定期到沙縣區夏茂鎮中心醫院領免費的降壓藥，有時候來不及領，醫院工作人員會把藥送到家里。

“這在三明不是個例。”徐志鑾介紹，三明對已確診的高血壓、糖尿病和嚴重精神障礙、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中及后遺癥和支氣管哮喘患者，在基層醫療衛生機構就診的，免費提供39種限定的基本藥物，推動慢病防控管理，將預防疾病的陣地前移。

2016年起，三明醫改進入從“治已病”轉向“治未病”的新階段，組建縣級緊密型醫共體——即總醫院擔負起全縣(市區)居民健康的總職責，并將縣域內醫保基金打包給縣總醫院，實行“超支自負、結余留用”的做法，實現縣、鄉、村三級醫療服務一體化，共同成為群眾健康的“守門人”。

在此基礎上，三明將市縣兩級醫院醫護人員收入與下基層坐診、健康管理等掛鉤，實現“讓群眾不得病、晚得病、少得病，醫護人員一樣拿高薪”，有效推動醫療資源下沉和分級診療落到實處。

“2020年全市基層醫療衛生機構診療量為926.78萬人次，占總診療量的57.36%。”張元明介紹，這比2016年診療量增長16.8%，比公立醫院同期增幅高11個百分點。

“小病在村(社區)，康復回村(社區)”的診療機制也日漸形成。

2019年底，三明啟動疾控綜合改革的新探索，設立“醫防融合辦公室”，推動實現專業人員、業務培訓、監測報告、醫防資源、考核方式、數據信息“六融合”，并充分借助家庭醫生簽約服務、居民健康信息平臺、雙向診療服務等方式，發揮健康管護組織作用。

三明不再是醫改“孤島”

因為涉及深層次格局調整，觸碰太多既得利益，改革初始，三明醫改面臨著四面八方的阻力和質疑，甚至有人說，三明醫改后很多醫護人員會因年薪制分配不均而離開。

對此，張元明給出一組數據：2012年至2020年，三明全市醫療衛生單位調走215人，占1.84萬名衛生技術人員的1.17%。但在相應時間段，各家醫院共招聘4906人，是調走的近23倍。

時間是最好的見證者。9年多來，三明人民健康水平不斷提高、群眾看病負擔明顯減輕、病人轉外就醫比率下降、醫療資源流動更加均衡、公立醫院人均收入大幅提高，初步取得患者、醫院、醫生、醫保基金等多方共贏的成效。

在全面調研三明醫改做法和成效情況下，三明醫改探索受到廣泛肯定，2017年3月，中央全面深化改革領導小組會議指出：“三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣。”

2013年至2019年，全國各地共有1300多批次、近2萬人次來三明學習交流醫改經驗。三明醫改不僅沒有成為改革“孤島”，反而正形成星火之勢，燎原全國。

“三明以公立醫院綜合改革為切入點，統籌推進醫療、醫保、醫藥‘三醫聯動’改革，為全國深化醫改樹立了樣板。”國家衛健委副主任李斌說。

“三明醫改打出了一套適合三明實際情況的醫改組合拳，為各地因地制宜推廣積累了非常好的經驗。”國家衛健委體改司司長許樹強介紹說，下一步，將召開全國學習推廣三明醫改經驗工作會議;研究制定深入推廣三明醫改經驗的實施意見，明確時間表、路線圖、責任人;用好三明市全國深化醫藥衛生體制改革經驗推廣基地，陸續舉辦培訓班;制定推廣三明醫改經驗考核指標體系等措施，不斷推廣三明醫改經驗。

站在新的改革“十字路口”，三明將繼續深化推進“治未病”3.0版本，不斷優化制度框架，向著以人民健康為中心的方向，為破解醫改“世界性難題”提供更多有益借鑒。

(記者 彭韻佳 陳弘毅)

關鍵詞： 三明醫改 持續突破 撕開醫改 世界難題